Le raltégravir en traitement de première ligne

Le raltégravir (Isentress) est aussi puissant que l’efavirenz (Sustiva) lorsqu’il est utilisé comme traitement de première ligne en association avec le FTC et le ténofovir (Truvada), d’après les résultats d’une étude de deux ans présentée au cours de la conférence internationale sur le SIDA.  

L’avantage du raltégravir par rapport à l’efavirenz est qu’il a moins d’effets secondaires.

Pour l’instant, l’inhibiteur d’intégrase raltégravir est uniquement approuvé en Europe et aux Etats-Unis  pour les personnes qui ont déjà pris un traitement contre le VIH auparavant. Les chercheurs voulaient connaître l’efficacité et la sécurité de son utilisation chez les individus qui commencent le traitement contre le VIH pour la première fois.

Cette dernière recherche montre qu’un nombre identique de patients (83% vs 84%) sous raltégravir et sous efavirenz, le médicament actuel de première ligne, avaient une charge virale indétectable après 96 semaines. Les augmentations du taux de cellules CD4 étaient également similaires. Mais moins de patients sous raltégravir ont rapporté souffrir d’effets secondaires (51% vs 74%).

Commencer le traitement tard – l’efavirenz marche mieux que le lopinavir/ritonavir

D’après une nouvelle étude, les personnes qui commencent un traitement contre le VIH avec un taux de cellules CD4 peu élevé sont plus susceptibles d’avoir une charge virale indétectable après un an si leur traitement est à base d’efavirenz plutôt que de lopinavir/ritonavir.

Le VIH est diagnostiqué chez de nombreuses personnes quand leur taux de cellules CD4 est bas et le diagnostic tard est la raison sous-jacente des diagnostics de SIDA et des décès observés au Royaume-Uni et dans beaucoup d’autres pays.

Dans cette nouvelle étude, conduite au Mexique, près de trois-quarts des patients qui ont commencé un traitement contre le VIH à base d’efavirenz avaient une charge virale indétectable après un an, par rapport à 50% seulement des patients qui ont commencé le traitement avec du lopinavir/ritonavir.

De plus, les patients qui ont commencé le traitement avec du lopinavir/ritonavir étaient plus susceptibles de rapporter souffrir d’effets secondaires.

Les directives actuelles au Royaume-Uni recommandent l’efavirenz comme médicament de premier choix pour les patients qui commencent le traitement, quel que soit leur taux de CD4. 

Les résultats du traitement dans les pays aux ressources limitées

Près de trois millions de personnes séropositives dans les pays pauvres reçoivent désormais un traitement antirétroviral, ce qui signifie une vie plus longue et une meilleure santé pour des millions de patients.  

Cependant, les recherches présentées au cours de la conférence de Mexico montrent que les résultats des programmes de traitement anti-VIH varient de pays à pays.

Par exemple, les résultats en Amérique Latine et aux Caraïbes montrent que le taux de mortalité après un an sous traitement antirétroviral varie de 2% chez les patients en Argentine à 12% chez les patients à Haïti.

Les résultats du Botswana montrent que 89% des patients étaient toujours vivants six ans après avoir commencé le traitement. Près de la moitié des décès avaient lieu dans les trois premiers mois du traitement. Le taux de survie après six ans pour les patients vivants après trois mois était de 94%. Le chercheur de l’étude a fait le commentaire suivant : “si nous pouvons les garder vivants pendant trois mois, nous pouvons probablement les garder vivants pendant des années.”

Les résultats de la Chine montrent que 67% des patients avaient une charge virale inférieure à 400 copies/ml (le niveau fixé de charge virale indétectable dans cette étude) deux après avoir commencé le traitement.

La circoncision

Tripler le nombre d’hommes circoncis pourrait réduire de moitié le nombre d’infections du VIH dans les pays les plus touchés par l’épidémie, suggèrent les recherches présentées au cours de la conférence. 

Mais il faudra peut-être attendre 50ans pour que la circoncision ait un impact total sur l’épidémie et il faudrait circoncire la majorité des hommes sexuellement actifs âgés de 15 à 45ans.

D’autres recherches ont montré que la circoncision n’était pas associée à une réduction des fonctions sexuelles et du plaisir.

La prévention positive

La prévention du VIH visant les personnes séropositives a été le centre d’attention au cours de la conférence de Mexico.  

Plusieurs études ont examiné les facteurs associés aux rapports sexuels sans protection parmi les séropositifs. Un étude en Afrique du Sud a trouvé que les rapports sexuels sans protection parmi les femmes séropositives étaient associés avec le chômage, les abus physiques dans leur relation, la solitude et la marginalisation et le fait qu’elles ne se sentaient pas capables de négocier l’utilisation des préservatifs.

La même étude a trouvé que l’indice principal de rapports sexuels sans protection chez les hommes séropositifs était la consommation d’alcool avant d’avoir des rapports sexuels.

Une étude européenne a également été présentée à la conférence et a conclu que les personnes séropositives dont le ou la partenaire était séropositif(ve) étaient plus susceptibles d’avoir des rapports sans protection.

Parme les femmes séropositives, les rapports sexuels sans protection étaient associés avec l’âge, le désir d’avoir un enfant et la consommation de cannabis.

Les facteurs de risque de rapports sexuels sans protection étaient assez différents chez les hommes gais de cette étude et comprenaient: la jeunesse, la consommation de drogues récréatives et l’utilisation de médicaments destinés au traitement du dysfonctionnement érectile. Les hommes gais qui ont rapporté avoir des rapports sexuels sans protection, étaient également plus susceptibles de dire que leur vie sexuelle était meilleure.

Il y a eu de nombreux débats récemment sur la charge virale et l’infectiosité.

Une étude européenne a produit des résultats surprenants, trouvant que les personnes sous traitement antirétroviral étaient moins susceptibles d’avoir des rapports sexuels sans protection, et que ceux qui connaissaient leur charge virale l’étaient même encore moins.

Les recherches aux Etats-Unis montrent que les programmes de prévention pour les hommes gais qui sont mis en place par les hommes gais pourraient aider à réduire les comportements sexuels à risques.

La conférence a également débattu de la signification du terme prévention positive. Un délégué a fait remarqué que les personnes séropositives sont très rarement impliqués dans la planification et l’implémentation des messages ou des programmes de prévention du VIH qui les visent.

La transmission du VIH

Il existe plusieurs souches ou sous-types de VIH. Par exemple, le sous-type B est le plus commun en Europe et en Amérique du Nord, et le sous-type C est le plus commun dans le sud de l’Afrique. 

Une nouvelle étude présentée au cours de la conférence de Mexico parait montrer que le sous-type de VIH peut avoir un effet sur la probabilité d’une transmission du VIH.   

271 couples hétérosexuels ont participé à cette étude dans la région de Rakaï de l’Ouganda. Dans chaque couple, un des partenaires était séropositif, et l’autre séronégatif. Les deux sous-types de VIH les plus communs chez les partenaires séropositifs étaient les sous-types A et D.

Les chercheurs ont découvert que le sous-type A était plus susceptible d’être transmis que le sous-type D.

Il y a également eu des indications supplémentaires que la charge virale joue un rôle dans le risque de transmission. En effet les partenaires des individus dont la charge virale était élevée étaient plus susceptibles d’être infectés.

Les infections sexuellement transmissibles qui provoquent des ulcères semblent également augmenter le risque de transmission du VIH, particulièrement s’ils sont présents chez le partenaire séronégatif.

La prévention de la tuberculose

La tuberculose est la cause de maladie et de décès la plus fréquente chez les personnes séropositives au niveau mondial.

Une des méthodes de prévention de la tuberculose chez les personnes séropositives dont le risque de maladie est élevé est de leur donner un traitement préventif. Celui-ci consiste souvent à un traitement quotidien à l’soniazide, un médicament contre la tuberculose.  

Des chercheurs du Kenya ont présenté une étude au cours de la conférence de Mexico qui montre que ce traitement peut être mis en place avec succès par l’intermédiaire des programmes de traitement du VIH.  

Entre 2004 et 2007, les chercheurs ont prescrits de l’isoniazide à près de 10000 personnes séropositives. Près de trois-quarts des individus ont terminé leur traitement, et le taux de tuberculose parmi les personnes qui ont pris le traitement était bas.

Les résultats d’une autre étude menée en Thaïlande montrent également que la plupart des personnes séropositives auxquelles on a donnée de l’isoniazide ont terminé leur traitement. Le risque de tuberculose active a également diminué chez ces patients. 

Les autres nouvelles

Au Malawi, la résistance aux INNTI (inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse) et aux INTI (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse) est élevée chez les patients pour lesquels le traitement de première ligne ne marche pas. Plus de 90% des patients étaient résistants à l’ INNTI efavirenz et à la névirapine, 81% avait une résistance au 3TC, 56% une résistance à l’AZT ou au d4T, et la résistance au ténofovir allait jusqu’à 23%. Un taux de cellules CD4 inférieur à 100 augmentait le risque de résistance. 

Dans les pays aux ressources limitées, les probabilités d’une charge virale indétectable étaient moins élevées chez les enfants très jeunes qui commençaient le traitement.

Webcasts de la conférence et commentaires des experts

Regardez  les webcasts de la conférence

Reportages en direct sur Internet de la XVIIème conférence internationale sur le SIDA présentés par kaisernetwork.org, un service gratuit d’information et de nouvelles de la Fondation Kaiser Family.

Commentaires des experts sur la conférence SIDA 2008 en podcasts

L’association Clinical Care Options est fière de collaborer avec la Société Internationale du SIDA pour fournir en direct sur Internet la couverture scientifique officielle de la conférence de 2008. Des experts du VIH venant du monde entier offriront leur analyse des nouvelles informations présentées dans les cinq catégories médicales et organiseront la création de présentations téléchargeables.  La couverture en ligne comprendra des résumés en vidéo et audio dans lesquels les experts récapituleront les données présentées pendant les séances cliniques clefs, des résumés condensés sur les études les plus importantes et plus encore. Rendez visite au site de Clinical Care Options  pour vous inscrire gratuitement et recevoir les nouvelles sur l e VIH par email ainsi que les podcasts.