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Orientações Terapêuticas Britânicas: iniciar o tratamento ARV mais cedo acarreta mais custos, mas mais benefícios para a saúde pública
Segundo um relatório apresentado, no mês passado, à 14ª conferência anual da Associação Britânica para o Estudo do VIH (BHIVA), em Belfast, cerca de 2500 pessoas seropositivas para o VIH poderiam - a um custo anual de 25 milhões de libras - tornar-se elegíveis para iniciar o tratamento ARV, assim que a versão preliminar das Orientações Terapêuticas (recomendando o início do tratamento com 350 células CD4/mm3) seja aprovada.
Segundo Tim Chadborn, da Agência de Protecção da Saúde (HPA, no original), é provável que um início da terapêutica com valores mais elevados de células CD4 acarrete tanto benefícios clínicos individuais, como benefícios a nível da saúde pública, uma vez que a transmissão pode ser reduzida (através de uma redução da carga viral). Porém, acrescentou, a definição de diagnóstico tardio pode ter de ser revista e os custos com os tratamentos irão aumentar.
Em linha com as Orientações Terapêuticas (OTs) norte-americanas e europeias, a versão preliminar das OTs britânicas recomenda agora o início da terapêutica ARV assim que as contagens de CD4 caiam abaixo das 350 células/mm3.
Embora a principal razão para esta recomendação se baseie em dados que mostram melhores resultados clínicos, a mudança das OTs também acarretará implicações a nível da saúde pública, das políticas de saúde e de vigilância.
O investigador da HPA apresentou dados obtidos pela sua associação em Inglaterra, no País de Gales e na Irlanda do Norte, de forma a examinar algumas das implicações possíveis da implementação destas recomendações no Reino Unido.
Impacto nas pessoas recém-diagnosticadas e definição de diagnóstico tardio
Em 2006, entre os adultos para os quais se dispunha dos valores de CD4 na altura em que era feito o diagnóstico da sua infecção, o valor da contagem de CD4 encontrava-se, num terço dos casos, abaixo das 200 células/mm3, situação a que se deu o nome de diagnóstico tardio.
Se o limiar recomendado para início do tratamento fosse de 350 células/mm3, a percentagem de indivíduos considerados como tendo um diagnóstico tardio passaria para 57%.
Estima-se que, em 2007, ocorreram 6840 novos diagnósticos de VIH: 2257 desses casos apresentavam uma contagem de CD4 inferior a 200 células/mm3 e 3899 apresentavam um valor inferior a 350 células/mm3.
Em consequência, da totalidade desses novos diagnósticos, uns adicionais 1642 casos teriam sido considerados – segundo as novas OTs - elegíveis para início da terapêutica.
“Mas quantos desses teriam, de facto, iniciado o tratamento?”, pergunta o Dr. Chadborn. “E devemos considerar essas pessoas como tendo sido diagnosticadas tardiamente?”.
Impacto nas pessoas já diagnosticadas
Em 2006, cerca de 49.000 adultos foram observados por motivos relacionados com o VIH na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte. Para 80% dessas pessoas (39.000) encontravam-se disponíveis os valores das contagens de células CD4 e da carga viral, bem como os dados referentes ao tratamento. Das 11.500 pessoas ainda sem tratamento ARV, 3.060 apresentavam valores de CD4 entre as 350 e as 200 células/mm3, e 727 valores de CD4 abaixo das 200 células/mm3.
Porém, ao examinar o número de pessoas que não estavam a fazer terapêutica e considerando dentro deste grupo, os que tinham sido diagnosticados há 3 meses ou mais, o número desce, porque entretanto uma parte destes decidiu iniciar terapêutica.
Contudo, uma vez que cerca de 30% das pessoas aparenta adiar o início da terapêutica apesar das orientações recomendarem que a iniciem, o investigador sugeriu que “cerca de 1500 talvez tivessem começado o tratamento” se as orientações terapêuticas de 2006 tivessem recomendado o início do tratamento ARV com 350 células/mm3.
Com base nos actuais padrões dos novos diagnósticos, ele acrescentou, “que poderíamos esperar cerca de mais 2500 pessoas a requerer tratamento, de acordo com as novas orientações terapêuticas de 2008”.
Possível impacto na transmissão
Uma vez que a carga viral e a probabilidade de transmissão estão relacionadas, o Dr. Chadborn analisou também o impacto na saúde pública de os indivíduos com cargas virais mais elevadas e contagens de CD4 entre 350 e 200 células/mm3 passarem a ser considerados elegíveis para o tratamento.
E descobriu que um terço dos indivíduos (n=1800) sem tratamento ARV e com cargas virais acima de 10 000 cópias/ml, e um quinto dos indivíduos (n= 895) com cargas virais entre 500 e 10 000 cópias, também apresentavam valores de CD4 entre 350 e 200 células/mm3, e podiam começar a terapêutica mais cedo, de acordo com as novas orientações terapêuticas.
Consequentemente, cerca de 2700 pessoas “ podiam ter visto reduzida a sua infecciosidade, em resultado de um início mais precoce do tratamento”.
Durante a sessão de perguntas e respostas que se seguiu, o Dr. Steve Taylor, do Hospital Birmingham Heartlands, referiu que uma infecciosidade reduzida depende de uma grande variedade de factores, e que se os comportamentos sexuais de risco aumentassem devido à percepção de que toda a terapêutica ARV reduz a infecciosidade, então isto poderia afectar de modo desfavorável a transmissão do vírus.
Conclusões
O Dr. Chadborn concluiu que é possível que “se verifiquem benefícios, tanto de ordem clínica como em termos de saúde pública, com a recomendação de iniciar o tratamento ARV em todas as pessoas infectadas com o VIH quando o valor das suas células CD4 caia abaixo das 350”; nesses benefícios inclui-se a possibilidade de que a transmissão a novas pessoas possa ser reduzida, pelo facto de, com essa medida, se conseguir uma redução da carga viral.
O investigador acrescentou ainda que a definição de diagnóstico tardio pode ter de ser revista, mas que o objectivo principal deve ser, ainda, o de reduzir as detecções de novos casos com valores de células CD4 abaixo das 200, devido ao risco particularmente elevado de mortalidade quando os valores dos CD4s se encontram abaixo desse limiar.
Também referiu que os custos com os tratamentos iriam aumentar, precisando que 1000 novos adultos em tratamento custariam ao SNS britânico cerca de 10 milhões de libras por ano. Contudo, concluiu, “o tratamento anti-VIH é custo-eficaz”.
Referência
Chadborn T and Delpech V. What are the implications of increasing the recommended threshold for starting anti-HIV therapy (ART)? Fourteenth BHIVA Conference, Belfast. Abstract O20, 2008.
Segundo Tim Chadborn, da Agência de Protecção da Saúde (HPA, no original), é provável que um início da terapêutica com valores mais elevados de células CD4 acarrete tanto benefícios clínicos individuais, como benefícios a nível da saúde pública, uma vez que a transmissão pode ser reduzida (através de uma redução da carga viral). Porém, acrescentou, a definição de diagnóstico tardio pode ter de ser revista e os custos com os tratamentos irão aumentar.
Em linha com as Orientações Terapêuticas (OTs) norte-americanas e europeias, a versão preliminar das OTs britânicas recomenda agora o início da terapêutica ARV assim que as contagens de CD4 caiam abaixo das 350 células/mm3.
Embora a principal razão para esta recomendação se baseie em dados que mostram melhores resultados clínicos, a mudança das OTs também acarretará implicações a nível da saúde pública, das políticas de saúde e de vigilância.
O investigador da HPA apresentou dados obtidos pela sua associação em Inglaterra, no País de Gales e na Irlanda do Norte, de forma a examinar algumas das implicações possíveis da implementação destas recomendações no Reino Unido.
Impacto nas pessoas recém-diagnosticadas e definição de diagnóstico tardio
Em 2006, entre os adultos para os quais se dispunha dos valores de CD4 na altura em que era feito o diagnóstico da sua infecção, o valor da contagem de CD4 encontrava-se, num terço dos casos, abaixo das 200 células/mm3, situação a que se deu o nome de diagnóstico tardio.
Se o limiar recomendado para início do tratamento fosse de 350 células/mm3, a percentagem de indivíduos considerados como tendo um diagnóstico tardio passaria para 57%.
Estima-se que, em 2007, ocorreram 6840 novos diagnósticos de VIH: 2257 desses casos apresentavam uma contagem de CD4 inferior a 200 células/mm3 e 3899 apresentavam um valor inferior a 350 células/mm3.
Em consequência, da totalidade desses novos diagnósticos, uns adicionais 1642 casos teriam sido considerados – segundo as novas OTs - elegíveis para início da terapêutica.
“Mas quantos desses teriam, de facto, iniciado o tratamento?”, pergunta o Dr. Chadborn. “E devemos considerar essas pessoas como tendo sido diagnosticadas tardiamente?”.
Impacto nas pessoas já diagnosticadas
Em 2006, cerca de 49.000 adultos foram observados por motivos relacionados com o VIH na Inglaterra, País de Gales e Irlanda do Norte. Para 80% dessas pessoas (39.000) encontravam-se disponíveis os valores das contagens de células CD4 e da carga viral, bem como os dados referentes ao tratamento. Das 11.500 pessoas ainda sem tratamento ARV, 3.060 apresentavam valores de CD4 entre as 350 e as 200 células/mm3, e 727 valores de CD4 abaixo das 200 células/mm3.
Porém, ao examinar o número de pessoas que não estavam a fazer terapêutica e considerando dentro deste grupo, os que tinham sido diagnosticados há 3 meses ou mais, o número desce, porque entretanto uma parte destes decidiu iniciar terapêutica.
Contudo, uma vez que cerca de 30% das pessoas aparenta adiar o início da terapêutica apesar das orientações recomendarem que a iniciem, o investigador sugeriu que “cerca de 1500 talvez tivessem começado o tratamento” se as orientações terapêuticas de 2006 tivessem recomendado o início do tratamento ARV com 350 células/mm3.
Com base nos actuais padrões dos novos diagnósticos, ele acrescentou, “que poderíamos esperar cerca de mais 2500 pessoas a requerer tratamento, de acordo com as novas orientações terapêuticas de 2008”.
Possível impacto na transmissão
Uma vez que a carga viral e a probabilidade de transmissão estão relacionadas, o Dr. Chadborn analisou também o impacto na saúde pública de os indivíduos com cargas virais mais elevadas e contagens de CD4 entre 350 e 200 células/mm3 passarem a ser considerados elegíveis para o tratamento.
E descobriu que um terço dos indivíduos (n=1800) sem tratamento ARV e com cargas virais acima de 10 000 cópias/ml, e um quinto dos indivíduos (n= 895) com cargas virais entre 500 e 10 000 cópias, também apresentavam valores de CD4 entre 350 e 200 células/mm3, e podiam começar a terapêutica mais cedo, de acordo com as novas orientações terapêuticas.
Consequentemente, cerca de 2700 pessoas “ podiam ter visto reduzida a sua infecciosidade, em resultado de um início mais precoce do tratamento”.
Durante a sessão de perguntas e respostas que se seguiu, o Dr. Steve Taylor, do Hospital Birmingham Heartlands, referiu que uma infecciosidade reduzida depende de uma grande variedade de factores, e que se os comportamentos sexuais de risco aumentassem devido à percepção de que toda a terapêutica ARV reduz a infecciosidade, então isto poderia afectar de modo desfavorável a transmissão do vírus.
Conclusões
O Dr. Chadborn concluiu que é possível que “se verifiquem benefícios, tanto de ordem clínica como em termos de saúde pública, com a recomendação de iniciar o tratamento ARV em todas as pessoas infectadas com o VIH quando o valor das suas células CD4 caia abaixo das 350”; nesses benefícios inclui-se a possibilidade de que a transmissão a novas pessoas possa ser reduzida, pelo facto de, com essa medida, se conseguir uma redução da carga viral.
O investigador acrescentou ainda que a definição de diagnóstico tardio pode ter de ser revista, mas que o objectivo principal deve ser, ainda, o de reduzir as detecções de novos casos com valores de células CD4 abaixo das 200, devido ao risco particularmente elevado de mortalidade quando os valores dos CD4s se encontram abaixo desse limiar.
Também referiu que os custos com os tratamentos iriam aumentar, precisando que 1000 novos adultos em tratamento custariam ao SNS britânico cerca de 10 milhões de libras por ano. Contudo, concluiu, “o tratamento anti-VIH é custo-eficaz”.
Referência
Chadborn T and Delpech V. What are the implications of increasing the recommended threshold for starting anti-HIV therapy (ART)? Fourteenth BHIVA Conference, Belfast. Abstract O20, 2008.