YOU ARE HERE:
Cluster de infecções por VIH multirresistente em Seattle, nos EUA
Um grupo de investigadores de Seattle relatou a existência de um cluster (um conjunto, um agregado) de nove infecções, provocadas por VIH resistente a múltiplos fármacos das 3 principais classes de medicamentos anti-retrovirais (ARVs). Estas conclusões foram apresentadas na edição de 1 de Outubro do Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
Em dois dos nove homens a quem foi diagnosticada a infecção com estas características, a infecção era crónica e estava já a decorrer terapêutica ARV. Nos restantes sete casos, a infecção tinha sido diagnosticada recentemente.
Dos dois homens do primeiro grupo, um deles pareceu tratar-se de um caso de superinfecção no decorrer duma terapêutica ARV que estava a ser eficaz, isto é, que havia conseguido suprimir a carga viral, mantendo-a em níveis indetectáveis.
Todos os nove casos envolviam homens gays com actividade sexual de elevado risco.
Nenhum dos homens teve progressão rápida da infecção pelo VIH e um dos doentes iniciou um esquema terapêutico cuidadosamente seleccionado que suprimiu a sua carga viral para valores indetectáveis. Ainda assim, notam os investigadores, a estirpe de VIH responsável pela infecção de todos estes homens apresentava uma elevada “aptidão” (ou, em inglês, “fitness”) e era altamente transmissível.
Cerca de 10% das novas infecções nos EUA envolvem vírus com resistência primária aos medicamentos. Estas infecções estão associadas a um pior prognóstico, incluindo um declínio mais rápido da contagem de células CD4.
É recomendado (por esta, entre outras razões) que todas as pessoas seropositivas para o VIH realizem um teste de resistências na altura do diagnóstico, bem como no momento em que se inicia a terapêutica ou quando ela se altera devido a um aumento da carga viral.
O VIH resistente a medicamentos é, geralmente, menos apto (apresenta menos “fitness”), e demonstra menos potencial de transmissão, do que os vírus susceptíveis aos medicamentos.
Se, porém, um vírus resistente for transmitido e se se identificar a existência de um cluster, ou seja, de um conjunto de infecções ligadas entre si em cadeia, isto sugere que o vírus transmitido apresenta um elevado nível de infecciosidade.
Quando se detecta um cluster (um conjunto) de novas infecções provocadas por um vírus resistente, é importante tentar identificar a cadeia de transmissão e observar a evolução da doença nas pessoas atingidas, de forma a que se possa delinear medidas de saúde pública e estratégias de tratamento adequadas.
A partir de 2003, o Centro para o Controlo e Prevenção de Doenças norte–americano (CDC, em inglês) e o departamento de Saúde Pública de Seattle e King County têm vindo a realizar testes de resistências a todas as pessoas infectadas pelo VIH, sem experiência de tratamento.
Os prestadores de cuidados de saúde são também encorajados a notificar os casos de multirresistência primária a fármacos ARVs.
Em 2006, as autoridades sanitárias de Seattle tomaram conhecimento da existência de dois casos de infecção por VIH com multirresistência primária a fármacos ARVs, em doentes que nunca haviam tomado este tipo de medicação.
Até finais de 2007, tinham sido relatados mais 5 casos em pessoas também sem experiência anterior de tratamentos e dois casos em pessoas a fazer terapêutica ARV. Todos os casos apresentavam padrões semelhantes de resistência; em oito casos, o padrão de resistência foi confirmado através de testes de genotipagem.
Todos os sete doentes sem experiência anterior de tratamentos apresentavam um elevado nível de resistência a todos os inibidores da protease, com excepção do darunavir e do tipranavir.
Estas sete pessoas também apresentavam um elevado nível de resistência aos ITRNNs efavirenze e nevirapina, e resistência moderada ao novo medicamento desta classe, a etravirina.
No que respeita à classe dos análogos dos nucleósidos, as pessoas em causa apresentavam susceptibilidade total apenas ao 3TC e ao FTC, apesar de esta constituir uma das mais frequentes mutações que conferem resistência.
Dois dos nove casos acima referidos diziam respeito a pessoas com infecção VIH crónica a fazer terapêutica ARV. Num dos casos, o diagnóstico da infecção remontava a meados da década de 80; esse doente tinha feito já tratamento com fármacos de todas as três principais classes de fármacos ARVs, sem nunca atingir, porém, um nível indetectável de carga viral.
O outro caso dizia respeito a um homem infectado no início dos anos 90.
Durante mais de uma década, um esquema terapêutico padrão (consistindo em dois ITRNs e um ITRNN) havia mantido a carga viral deste doente em valores indetectáveis.
Contudo, no início de 2007, a sua carga viral subiu para mais de 20 000 cópias/ml, tendo-se realizado de imediato um teste de resistência, que identificou um padrão de resistência semelhante ao observado no cluster.
Dadas estas características, este caso pode, pois, representar um caso de superinfecção (ou seja, de uma nova infecção “por cima” da já existente) no decurso de uma terapêutica ARV eficaz.
Os sete casos de multirresistência primária foram diagnosticados entre os finais de 2005 e os finais de 2007. Todos estes sete homens, assim como os dois outros homens com experiência de tratamento já referidos, eram homossexuais e tinham entre 20 e 40 anos de idade. Todos referiram o uso de metanfetamina e a prática de sexo com múltiplos parceiros, quase sempre anónimos. Muitos destes homens também referiram o uso de outras drogas recreativas, bem como o uso de tratamentos para a disfunção eréctil. Na altura da infecção, muitos deles estavam também infectados com uma infecção de transmissão sexual bacteriana.
Na altura em que o artigo sobre este estudo foi escrito, apenas um dos homens sem experiência de tratamentos necessitou de terapêutica ARV, depois da sua contagem de células CD4 ter descido para menos de 300/mm3. Com um regime terapêutico contendo FTC, tenofovir, darunavir/ritonavir e raltegravir conseguiu-se atingir e manter uma carga viral indetectável, assim como um aumento de mais de 200 células/mm3 na contagem de CD4s.
O homem com antecedentes de tratamentos que tinha atingido e mantido uma carga viral indetectável no passado não conseguiu, porém, atingir esta meta (carga viral indetectável), depois da alteração terapêutica implementada. A sua contagem de CD4s, entretanto, manteve-se acima das 500 células/mm3.
“Observámos um cluster de infecções VIH multirresistentes, não associado a um rápido declínio quer clínico, quer laboratorial”, escrevem os investigadores. Que acrescentam: “o uso de metanfetaminas e de fármacos para a disfunção eréctil observado entre os membros deste grupo, pode fornecer pistas para futuros alvos de vigilância, prevenção, intervenção e investigação, de forma a avaliar o impacto da utilização destes agentes sobre o risco de infecção com VIH resistente, bem como a relação destes factores com o prognóstico clínico de cada caso”.
Referência
Buskin S.E. et al. Transmission cluster of highly drug-resistant HIV-1 among 9 men who have sex with men in Seattle/King County, WA, 2005 – 2007. J Acquir Immune Defic Syndr 49: 205 – 212, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA
Em dois dos nove homens a quem foi diagnosticada a infecção com estas características, a infecção era crónica e estava já a decorrer terapêutica ARV. Nos restantes sete casos, a infecção tinha sido diagnosticada recentemente.
Dos dois homens do primeiro grupo, um deles pareceu tratar-se de um caso de superinfecção no decorrer duma terapêutica ARV que estava a ser eficaz, isto é, que havia conseguido suprimir a carga viral, mantendo-a em níveis indetectáveis.
Todos os nove casos envolviam homens gays com actividade sexual de elevado risco.
Nenhum dos homens teve progressão rápida da infecção pelo VIH e um dos doentes iniciou um esquema terapêutico cuidadosamente seleccionado que suprimiu a sua carga viral para valores indetectáveis. Ainda assim, notam os investigadores, a estirpe de VIH responsável pela infecção de todos estes homens apresentava uma elevada “aptidão” (ou, em inglês, “fitness”) e era altamente transmissível.
Cerca de 10% das novas infecções nos EUA envolvem vírus com resistência primária aos medicamentos. Estas infecções estão associadas a um pior prognóstico, incluindo um declínio mais rápido da contagem de células CD4.
É recomendado (por esta, entre outras razões) que todas as pessoas seropositivas para o VIH realizem um teste de resistências na altura do diagnóstico, bem como no momento em que se inicia a terapêutica ou quando ela se altera devido a um aumento da carga viral.
O VIH resistente a medicamentos é, geralmente, menos apto (apresenta menos “fitness”), e demonstra menos potencial de transmissão, do que os vírus susceptíveis aos medicamentos.
Se, porém, um vírus resistente for transmitido e se se identificar a existência de um cluster, ou seja, de um conjunto de infecções ligadas entre si em cadeia, isto sugere que o vírus transmitido apresenta um elevado nível de infecciosidade.
Quando se detecta um cluster (um conjunto) de novas infecções provocadas por um vírus resistente, é importante tentar identificar a cadeia de transmissão e observar a evolução da doença nas pessoas atingidas, de forma a que se possa delinear medidas de saúde pública e estratégias de tratamento adequadas.
A partir de 2003, o Centro para o Controlo e Prevenção de Doenças norte–americano (CDC, em inglês) e o departamento de Saúde Pública de Seattle e King County têm vindo a realizar testes de resistências a todas as pessoas infectadas pelo VIH, sem experiência de tratamento.
Os prestadores de cuidados de saúde são também encorajados a notificar os casos de multirresistência primária a fármacos ARVs.
Em 2006, as autoridades sanitárias de Seattle tomaram conhecimento da existência de dois casos de infecção por VIH com multirresistência primária a fármacos ARVs, em doentes que nunca haviam tomado este tipo de medicação.
Até finais de 2007, tinham sido relatados mais 5 casos em pessoas também sem experiência anterior de tratamentos e dois casos em pessoas a fazer terapêutica ARV. Todos os casos apresentavam padrões semelhantes de resistência; em oito casos, o padrão de resistência foi confirmado através de testes de genotipagem.
Todos os sete doentes sem experiência anterior de tratamentos apresentavam um elevado nível de resistência a todos os inibidores da protease, com excepção do darunavir e do tipranavir.
Estas sete pessoas também apresentavam um elevado nível de resistência aos ITRNNs efavirenze e nevirapina, e resistência moderada ao novo medicamento desta classe, a etravirina.
No que respeita à classe dos análogos dos nucleósidos, as pessoas em causa apresentavam susceptibilidade total apenas ao 3TC e ao FTC, apesar de esta constituir uma das mais frequentes mutações que conferem resistência.
Dois dos nove casos acima referidos diziam respeito a pessoas com infecção VIH crónica a fazer terapêutica ARV. Num dos casos, o diagnóstico da infecção remontava a meados da década de 80; esse doente tinha feito já tratamento com fármacos de todas as três principais classes de fármacos ARVs, sem nunca atingir, porém, um nível indetectável de carga viral.
O outro caso dizia respeito a um homem infectado no início dos anos 90.
Durante mais de uma década, um esquema terapêutico padrão (consistindo em dois ITRNs e um ITRNN) havia mantido a carga viral deste doente em valores indetectáveis.
Contudo, no início de 2007, a sua carga viral subiu para mais de 20 000 cópias/ml, tendo-se realizado de imediato um teste de resistência, que identificou um padrão de resistência semelhante ao observado no cluster.
Dadas estas características, este caso pode, pois, representar um caso de superinfecção (ou seja, de uma nova infecção “por cima” da já existente) no decurso de uma terapêutica ARV eficaz.
Os sete casos de multirresistência primária foram diagnosticados entre os finais de 2005 e os finais de 2007. Todos estes sete homens, assim como os dois outros homens com experiência de tratamento já referidos, eram homossexuais e tinham entre 20 e 40 anos de idade. Todos referiram o uso de metanfetamina e a prática de sexo com múltiplos parceiros, quase sempre anónimos. Muitos destes homens também referiram o uso de outras drogas recreativas, bem como o uso de tratamentos para a disfunção eréctil. Na altura da infecção, muitos deles estavam também infectados com uma infecção de transmissão sexual bacteriana.
Na altura em que o artigo sobre este estudo foi escrito, apenas um dos homens sem experiência de tratamentos necessitou de terapêutica ARV, depois da sua contagem de células CD4 ter descido para menos de 300/mm3. Com um regime terapêutico contendo FTC, tenofovir, darunavir/ritonavir e raltegravir conseguiu-se atingir e manter uma carga viral indetectável, assim como um aumento de mais de 200 células/mm3 na contagem de CD4s.
O homem com antecedentes de tratamentos que tinha atingido e mantido uma carga viral indetectável no passado não conseguiu, porém, atingir esta meta (carga viral indetectável), depois da alteração terapêutica implementada. A sua contagem de CD4s, entretanto, manteve-se acima das 500 células/mm3.
“Observámos um cluster de infecções VIH multirresistentes, não associado a um rápido declínio quer clínico, quer laboratorial”, escrevem os investigadores. Que acrescentam: “o uso de metanfetaminas e de fármacos para a disfunção eréctil observado entre os membros deste grupo, pode fornecer pistas para futuros alvos de vigilância, prevenção, intervenção e investigação, de forma a avaliar o impacto da utilização destes agentes sobre o risco de infecção com VIH resistente, bem como a relação destes factores com o prognóstico clínico de cada caso”.
Referência
Buskin S.E. et al. Transmission cluster of highly drug-resistant HIV-1 among 9 men who have sex with men in Seattle/King County, WA, 2005 – 2007. J Acquir Immune Defic Syndr 49: 205 – 212, 2008.
Tradução
GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA