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No Uganda: ressurgimento da Málaria quando as pessoas em tratamento ARV interrompem o cotrimoxazol
Num estudo randomizado, realizado no Uganda, em pessoas a fazer tratamento ARV, observou-se que a interrupção da profilaxia com cotrimoxazol resultava num risco 28 vezes mais elevado de desenvolver malária, em comparação com a manutenção do medicamento. As conclusões deste estudo, realizado por investigadores do norte-americano CDC, foram apresentadas, no princípio de Junho, no Encontro HIV Implementers, em Kampala, no Uganda.
O cotrimoxazol é um antibiótico recomendado em todas as pessoas seropositivas para o VIH em todos os locais de recursos limitados e elevada prevalência do VIH.
De facto, tem sido provado que o cotrimoxazol reduz o risco de infecções bacterianas graves e, em pessoas com contagens de CD4 inferiores a 200 células/mm3, protege contra o desenvolvimento de pneumonia a Pneumocystis (PCP), uma importante causa de morte em pessoas com doença VIH avançada.
Outro estudo realizado no Uganda havia mostrado que o cotrimoxazol reduzia em cerca de 25% o risco de morte em pessoas que não faziam tratamento ARV.
O cotrimoxazol também protege em relação à malária.
Este antibiótico é administrado por rotina a todos os doentes do Home Based AIDS Care (HBAC), um estudo sobre a distribuição de tratamento ARV, prevenção e assistência a 1.000 famílias das zonas rurais do Uganda, coordenado pelo CDC-Uganda.
Porém, o valor clínico e a relação custo-eficácia a longo prazo da administração de cotrimoxazol a pessoas sob tratamento ARV e com contagens de CD4s superiores a 200 células/mm3, em locais de recursos limitados e uma elevada prevalência de malária, eram desconhecidos.
Nos países com mais recursos, por exemplo, a profilaxia com cotrimoxazol é habitualmente descontinuada quando a contagem de CD4s sobe acima das 200 células/mm3.
Assim, e tendo por base estas premissas, uma equipa do estudo HBAC desenhou um ensaio clínico com o objectivo de verificar se a interrupção da profilaxia com cotrimoxazol seria segura.
O estudo randomizou 836 doentes que apresentavam contagens de CD4s superiores a 200 células/mm3 ou para descontinuar a profilaxia (384 pessoas), ou para nela permanecer indefinidamente (452 pessoas).
A contagem média de CD4s era de 505 células/mm3 no braço que mantinha o tratamento e 476 no que o interrompia. Todos os participantes apresentavam uma carga viral indetectável, e contavam com uma média de 3,68 anos de tratamento ARV.
O estudo foi desenhado para durar dois anos, mas foi interrompido pela sua Direcção de Monitorização de Segurança de Dados apenas 118 dias depois do seu início, devido à importante diferença verificada nos resultados dos dois braços do estudo.
Aos 118 dias de estudo, no grupo sem cotrimoxazol tinham ocorrido 228 episódios de malária, em comparação com 87 no grupo com tratamento (episódios de malária em 40% versus 15% dos doentes de cada grupo, respectivamente). Além destes dados, também se verificava uma taxa de diagnósticos de esfregaço positivo (o endpoint primário do estudo) de 12,3% no grupo sem tratamento, versus 0,4% no grupo com tratamento.
Quando o risco relativo de malária com esfregaço-positivo foi calculado, aqueles que haviam interrompido o cotrimoxazol apresentavam um risco 28 vezes mais elevado de desenvolver malária, em comparação com aqueles que continuavam o tratamento com o antibiótico.
O estudo também avaliou a incidência de diarreia (definida como a emissão de três dejecções líquidas num período de 24 horas). Assim, foi observado um pequeno mas estatisticamente significativo aumento no grupo sem cotrimoxazol, que apresentou um risco 1,8 vezes mais elevado de apresentar diarreia (95% de intervalo de confiança 1.3-2.3, p<0,0001).
A incidência de malária foi de quase dez vezes mais elevada do que a incidência-pico registada nos meses anteriores do estudo HBAC, levando alguns a questionar se o risco elevado observado neste estudo era semelhante ao efeito rebound observado em pessoas que deixam um local de elevada incidência de malária e depois retornam, perdendo entretanto alguma imunidade.
Na apresentação dos resultados, James Campbell, do CDC-Uganda, referiu: “Não sabemos se a incidência exagerada é devida ao efeito rebound – como no caso da terapêutica intermitente nas crianças”.
O estudo não consegue avaliar se a incidência de malária relatada é semelhante à da incidência base na população em geral. O Professor Charles Gilks, membro da OMS e presidente da conferência, assinalou que 10% de todos os adultos em Entebbe, no Uganda, apresentavam malária esfregaço-positiva, e que nas pessoas VIH-positivas o risco aumentava à medida que a contagem de CD4s diminuía.
James Campbell referiu que a capacidade do estudo em dar resposta a algumas das perguntas-chave tinha sido limitada devido à sua brusca interrupção. Em particular, referiu, foi impossível determinar se o benefício correspondente à protecção em relação à malária e à diarreia era ou não ultrapassado a longo prazo pelo custo dos fármacos e o risco de desenvolvimento de malária resistente ao cotrimoxazol.
O estudo também não conseguiu disponibilizar informação sobre o efeito dos episódios repetidos de malária na saúde a longo prazo das pessoas com contagens de CD4 elevadas em tratamento ARV.
Referência
Campbell J, Tappero J, et al. HIV-infected Ugandans on HAART with CD4 cell counts over 200 cells/mm3 who discontinue cotrimoxazole have increased risk of malaria and diarrhea. 2008 HIV Implementers’ Meeting, Kampala, Uganda, abstract number unlisted.
O cotrimoxazol é um antibiótico recomendado em todas as pessoas seropositivas para o VIH em todos os locais de recursos limitados e elevada prevalência do VIH.
De facto, tem sido provado que o cotrimoxazol reduz o risco de infecções bacterianas graves e, em pessoas com contagens de CD4 inferiores a 200 células/mm3, protege contra o desenvolvimento de pneumonia a Pneumocystis (PCP), uma importante causa de morte em pessoas com doença VIH avançada.
Outro estudo realizado no Uganda havia mostrado que o cotrimoxazol reduzia em cerca de 25% o risco de morte em pessoas que não faziam tratamento ARV.
O cotrimoxazol também protege em relação à malária.
Este antibiótico é administrado por rotina a todos os doentes do Home Based AIDS Care (HBAC), um estudo sobre a distribuição de tratamento ARV, prevenção e assistência a 1.000 famílias das zonas rurais do Uganda, coordenado pelo CDC-Uganda.
Porém, o valor clínico e a relação custo-eficácia a longo prazo da administração de cotrimoxazol a pessoas sob tratamento ARV e com contagens de CD4s superiores a 200 células/mm3, em locais de recursos limitados e uma elevada prevalência de malária, eram desconhecidos.
Nos países com mais recursos, por exemplo, a profilaxia com cotrimoxazol é habitualmente descontinuada quando a contagem de CD4s sobe acima das 200 células/mm3.
Assim, e tendo por base estas premissas, uma equipa do estudo HBAC desenhou um ensaio clínico com o objectivo de verificar se a interrupção da profilaxia com cotrimoxazol seria segura.
O estudo randomizou 836 doentes que apresentavam contagens de CD4s superiores a 200 células/mm3 ou para descontinuar a profilaxia (384 pessoas), ou para nela permanecer indefinidamente (452 pessoas).
A contagem média de CD4s era de 505 células/mm3 no braço que mantinha o tratamento e 476 no que o interrompia. Todos os participantes apresentavam uma carga viral indetectável, e contavam com uma média de 3,68 anos de tratamento ARV.
O estudo foi desenhado para durar dois anos, mas foi interrompido pela sua Direcção de Monitorização de Segurança de Dados apenas 118 dias depois do seu início, devido à importante diferença verificada nos resultados dos dois braços do estudo.
Aos 118 dias de estudo, no grupo sem cotrimoxazol tinham ocorrido 228 episódios de malária, em comparação com 87 no grupo com tratamento (episódios de malária em 40% versus 15% dos doentes de cada grupo, respectivamente). Além destes dados, também se verificava uma taxa de diagnósticos de esfregaço positivo (o endpoint primário do estudo) de 12,3% no grupo sem tratamento, versus 0,4% no grupo com tratamento.
Quando o risco relativo de malária com esfregaço-positivo foi calculado, aqueles que haviam interrompido o cotrimoxazol apresentavam um risco 28 vezes mais elevado de desenvolver malária, em comparação com aqueles que continuavam o tratamento com o antibiótico.
O estudo também avaliou a incidência de diarreia (definida como a emissão de três dejecções líquidas num período de 24 horas). Assim, foi observado um pequeno mas estatisticamente significativo aumento no grupo sem cotrimoxazol, que apresentou um risco 1,8 vezes mais elevado de apresentar diarreia (95% de intervalo de confiança 1.3-2.3, p<0,0001).
A incidência de malária foi de quase dez vezes mais elevada do que a incidência-pico registada nos meses anteriores do estudo HBAC, levando alguns a questionar se o risco elevado observado neste estudo era semelhante ao efeito rebound observado em pessoas que deixam um local de elevada incidência de malária e depois retornam, perdendo entretanto alguma imunidade.
Na apresentação dos resultados, James Campbell, do CDC-Uganda, referiu: “Não sabemos se a incidência exagerada é devida ao efeito rebound – como no caso da terapêutica intermitente nas crianças”.
O estudo não consegue avaliar se a incidência de malária relatada é semelhante à da incidência base na população em geral. O Professor Charles Gilks, membro da OMS e presidente da conferência, assinalou que 10% de todos os adultos em Entebbe, no Uganda, apresentavam malária esfregaço-positiva, e que nas pessoas VIH-positivas o risco aumentava à medida que a contagem de CD4s diminuía.
James Campbell referiu que a capacidade do estudo em dar resposta a algumas das perguntas-chave tinha sido limitada devido à sua brusca interrupção. Em particular, referiu, foi impossível determinar se o benefício correspondente à protecção em relação à malária e à diarreia era ou não ultrapassado a longo prazo pelo custo dos fármacos e o risco de desenvolvimento de malária resistente ao cotrimoxazol.
O estudo também não conseguiu disponibilizar informação sobre o efeito dos episódios repetidos de malária na saúde a longo prazo das pessoas com contagens de CD4 elevadas em tratamento ARV.
Referência
Campbell J, Tappero J, et al. HIV-infected Ugandans on HAART with CD4 cell counts over 200 cells/mm3 who discontinue cotrimoxazole have increased risk of malaria and diarrhea. 2008 HIV Implementers’ Meeting, Kampala, Uganda, abstract number unlisted.