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Quem define “prevenção positiva?
Na segunda-feira, na XVII Conferência Internacional sobre SIDA, ouviu-se que, os programas de prevenção para pessoas com VIH podem ser eficazes quando são estruturados e baseados em dados teóricos. Um programa de prevenção entre pares em homossexuais apresentou 67% de diminuição do risco de infecção. Mas também se ouviu desacordo entre os activistas seropositivos para o VIH sobre se as pessoas com VIH deveriam ser alvo de intervenções para reduzir a transmissão do vírus.
A sessão sobre “Prevenção positiva” apresentou dois estudos sobre comportamentos sexuais entre pessoas que vivem com o VIH no sul e no norte do globo, e também, dois modelos muito diferentes de intervenção.
O primeiro estudo comportamental apresentado (Shuper) incluía homens e mulheres seropositivos para o VIH em Umyungdlovu, no distrito de KwaZulu Natal, na África do Sul, a região com a mais alta prevalência do VIH no mundo – 44,4% na população adulta. O estudo, coordenado pela Universidade de Toronto, realizou inquéritos confidenciais, através do computador a 101 mulheres e 101 homens, todos seropositivos para o VIH e sob medicação anti-retroviral.
O estudo concluiu que um em cada três doentes teve relações sexuais desprotegidas nas últimas três semanas e que um em cada seis tinha tido a possibilidade de se ter relacionado com um parceiro serodiscordante. O resultado mais interessante do estudo foi a relação entre o sexo desprotegido das mulheres com VIH e a sua vulnerabilidade social. Apesar de as mulheres serem sexualmente menos activas do que os homens (38% tiveram relações sexuais nas últimas quatros semanas em comparação com 52% dos homens), tinham tido mais sexo desprotegido (40% vs 27% respectivamente), embora não houvesse mais probabilidade de ser potencialmente serodiscordante.
A maioria das mulheres estava desempregada (85%), mas todas as mulheres solteiras que relataram terem tido relações sexuais desprotegidas estavam desempregadas, em comparação com 70% daquelas que não tiveram sexo desprotegido. Outro factores correlacionados com sexo não protegido nas mulheres foram a existência de violência psicológica na relação, o sentimento de solidão e de marginalização e a percepção de pouco poder de negociação do uso do preservativo.
Em contraste, um dos principais factores preditivos de não utilização do preservativo nos homens foi a ingestão de álcool antes da relação sexual: 83% bebeu antes de uma relação sexual não protegida em comparação com 48% antes do sexo protegido.
As dúvidas sobre a eficácia do preservativo estavam relacionadas com a não utilização deste, quer nos homens, quer nas mulheres, com 40% a afirmarem que “os preservativos não são suficientemente resistentes e rompem-se facilmente”, e com um em cada cinco a afirmarem que “os preservativos gratuitos disponibilizados pelo governo têm o vírus do VIH”.
Um outro estudo que incluiu homens e mulheres infectados pelo VIH na Europa não obteve resultados muito diferentes. Eurosupport 5 é uma rede europeia que desenvolve estudos sobre comportamentos sexuais em pessoas seropositivas para o VIH em 16 clínicas da especialidade, em 13 países europeus. Um questionário transversal enviado a grupos seleccionados de doentes inquiria sobre os comportamentos sexuais e também sobre factores psicológicos.
Embora este questionário tenha sido enviado para mais de 3.000 pessoas, apenas 1.212 responderam, com uma taxa de resposta de 39%, o que compromete a sua representatividade.
Dos que responderam, 58% eram homossexuais, 24% mulheres e 18% homens heterossexuais. De notar que 13% dos homens heterossexuais e 10% das mulheres afirmaram ter relações anais.
Os homossexuais tinham maior probabilidade de referir relações sexuais não protegidas, com um possível parceiro serodiscordante (37% vs 31% para as mulheres e 25% para os homens heterossexuais).
Em todos os doentes o sexo não protegido esteve associado a o facto de terem um/a parceiro/a seropositivo/a. Nas mulheres mais velhas, o consumo de cannabis e o desejo de quererem um filho esteve relacionado com a não utilização de preservativo. Nos homossexuais mais velhos, o consumo de drogas recreativas e medicamentos para a disfunção eréctil foi associado a sexo desprotegido e, de forma preocupante, também relacionado com um melhor prazer sexual. A situação socioeconómica foi correlacionada de forma positiva com o sexo desprotegido nos homossexuais (empregados), mas de forma negativa nos homens heterossexuais (pouca escolaridade).
Verificou-se uma relação interessante entre a toma de medicamentos anti-retrovirais e o sexo não protegido nos homossexuais. Aqueles que estavam sob medicação, tinham, em geral, menos probabilidade de terem sexo desprotegido, e os homens que sabiam o valor da sua carga viral – independentemente de ser ou não indetectável – tinham, em mais de metade, a probabilidade de terem sexo desprotegido em comparação com aqueles que não sabiam o valor da carga viral.
Os dois estudos sobre intervenções comportamentais em pessoas infectadas pelo VIH foram muito diferentes. Um destes (Dawson Rosa), conduzido pela UCSF, randomizou 44 clínicos gerais para formar ou não sobre mensagens de redução de risco nos doentes. A formação ensinou aos médicos a melhor forma de inquerir os doentes sobre o seu comportamento sexual, riscos e aconselhamento sobre redução dos mesmos. Os dados foram então recolhidos através de 386 dos respectivos doentes nos seis meses seguintes, de forma a avaliar se a formação tinha sido eficaz.
Os doentes dos médicos que receberam formação tinham, ao fim de seis meses, 57% menos parceiros (apesar de terem mais relações sexuais) e 56% menos parceiros potencialmente serodiscordantes, em comparação com os doentes dos médicos que não tinham recebido formação.
Em contraste com este serviço disponibilizado, uma segunda intervenção, através da Fenway HIV Clinic, em Boston (O’Cleirigh) desenvolveu módulos de formação de formadores entre pares para homossexuais com VIH, com a colaboração de assistentes sociais e psicólogos em grupos de doentes. O ENHANCE Project consistiu em quatro módulos de quatro horas. Todos os 195 doentes receberam o primeiro (“Ter Sexo”) e podiam, depois, optar por outros três outros módulos de uma lista de seis. Estes outros módulos eram “Ter as relações que se pretende”, “Revelar”, “Culturas, comunidades e tu”, “Lidar com o stress”, “Factores relacionados com o sexo arriscado”, e “Drogas recreativas” – por ordem de popularidade.
Trinta por cento dos doentes referiu um qualquer risco sexual à partida, tendo sido seguidos durante 12 meses, com uma taxa de retenção de 78% ao fim deste período de tempo. O grupo era maioritariamente caucasiano (79%), com escolaridade média, com uma idade média de 43 anos e diagnosticados com VIH há 10 anos. Contudo, a avaliação psicológica revelou grande vulnerabilidade; 43% afirmaram ter sofrido de abusos sexuais durante a infância, 27% tinha tido depressão e 10% referia ataques de pânico.
A questão mais surpreendente desta formação foi, em contraste com o que tinha sido observado em outros estudos, o facto de que os doentes com altos níveis de comportamentos de risco à partida responderam especialmente bem, enquanto que os que não apresentavam comportamentos de risco de base, não alteraram o seu comportamento. O número estimado de episódios de sexo arriscado nos 30% de doentes com alto nível de comportamentos de risco sexuais diminuiu de 15, nos seis meses anteriores ao inicio do estudo, para 5 nos seis posteriores ao inicio do estudo, e era de 6,4 aos doze meses, representando uma redução de 57% nos comportamentos de risco.
A redução global do risco em três parâmetros (qualquer comportamento sexual arriscado, número de diferentes comportamentos arriscados e a proporção de sexo anal desprotegido) foi de 33%.
Na introdução da sessão, a activista Philippa Lawson, uma das fundadoras da Comunidade Internacional da Mulheres que vivem com VIH, comentou que a “prevenção positiva” só faz sentido como um conceito separado para uma minoria das pessoas seropositivas para o VIH a nível mundial, que conhecem o seu estatuto serológico. Philippa comentou que o envolvimento das PVVS nos desenhos dos programas de prevenção era raro e referiu que no Living 2008 Summit, uma pré-conferência satélite para as pessoas seropositivas, os delegados só concordaram com uma definição de “prevenção positiva” como um conceito geral para uma vida mais saudável e de prevenção da SIDA, havendo um grupo de delegados que referiu que a focalização da responsabilidade da transmissão da infecção VIH apenas nas pessoas seropositivas colocava apenas nestas a responsabilidade da prevenção da infecção. Concluiu a sua apresentação pedindo aos delegados que pensassem em novas formas de envolvimento das pessoas seropositivas na condução da prevenção da infecção pelo VIH.
References
Shuper PA et al. Correlates of high-risk sexual behaviour among sexually active HIV-positive women and men in clinical care in KwaZulu-Natal, South Africa. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0305. 2008.
Nöstlinger C et al. Eurosupport V: understanding sexual risk behaviour among people living with HIV. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0306. 2008.
Dawson Rose C et al. Providing prevention for HIV-positive persons during clinical care visits: results of the HIV intervention for providers (HIP) study. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0302. 2008.
O’Cleirigh C et al. Successful implementation of a peer-administered secondary HIV prevention intervention for MSM in primary care. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0303. 2008.
A sessão sobre “Prevenção positiva” apresentou dois estudos sobre comportamentos sexuais entre pessoas que vivem com o VIH no sul e no norte do globo, e também, dois modelos muito diferentes de intervenção.
O primeiro estudo comportamental apresentado (Shuper) incluía homens e mulheres seropositivos para o VIH em Umyungdlovu, no distrito de KwaZulu Natal, na África do Sul, a região com a mais alta prevalência do VIH no mundo – 44,4% na população adulta. O estudo, coordenado pela Universidade de Toronto, realizou inquéritos confidenciais, através do computador a 101 mulheres e 101 homens, todos seropositivos para o VIH e sob medicação anti-retroviral.
O estudo concluiu que um em cada três doentes teve relações sexuais desprotegidas nas últimas três semanas e que um em cada seis tinha tido a possibilidade de se ter relacionado com um parceiro serodiscordante. O resultado mais interessante do estudo foi a relação entre o sexo desprotegido das mulheres com VIH e a sua vulnerabilidade social. Apesar de as mulheres serem sexualmente menos activas do que os homens (38% tiveram relações sexuais nas últimas quatros semanas em comparação com 52% dos homens), tinham tido mais sexo desprotegido (40% vs 27% respectivamente), embora não houvesse mais probabilidade de ser potencialmente serodiscordante.
A maioria das mulheres estava desempregada (85%), mas todas as mulheres solteiras que relataram terem tido relações sexuais desprotegidas estavam desempregadas, em comparação com 70% daquelas que não tiveram sexo desprotegido. Outro factores correlacionados com sexo não protegido nas mulheres foram a existência de violência psicológica na relação, o sentimento de solidão e de marginalização e a percepção de pouco poder de negociação do uso do preservativo.
Em contraste, um dos principais factores preditivos de não utilização do preservativo nos homens foi a ingestão de álcool antes da relação sexual: 83% bebeu antes de uma relação sexual não protegida em comparação com 48% antes do sexo protegido.
As dúvidas sobre a eficácia do preservativo estavam relacionadas com a não utilização deste, quer nos homens, quer nas mulheres, com 40% a afirmarem que “os preservativos não são suficientemente resistentes e rompem-se facilmente”, e com um em cada cinco a afirmarem que “os preservativos gratuitos disponibilizados pelo governo têm o vírus do VIH”.
Um outro estudo que incluiu homens e mulheres infectados pelo VIH na Europa não obteve resultados muito diferentes. Eurosupport 5 é uma rede europeia que desenvolve estudos sobre comportamentos sexuais em pessoas seropositivas para o VIH em 16 clínicas da especialidade, em 13 países europeus. Um questionário transversal enviado a grupos seleccionados de doentes inquiria sobre os comportamentos sexuais e também sobre factores psicológicos.
Embora este questionário tenha sido enviado para mais de 3.000 pessoas, apenas 1.212 responderam, com uma taxa de resposta de 39%, o que compromete a sua representatividade.
Dos que responderam, 58% eram homossexuais, 24% mulheres e 18% homens heterossexuais. De notar que 13% dos homens heterossexuais e 10% das mulheres afirmaram ter relações anais.
Os homossexuais tinham maior probabilidade de referir relações sexuais não protegidas, com um possível parceiro serodiscordante (37% vs 31% para as mulheres e 25% para os homens heterossexuais).
Em todos os doentes o sexo não protegido esteve associado a o facto de terem um/a parceiro/a seropositivo/a. Nas mulheres mais velhas, o consumo de cannabis e o desejo de quererem um filho esteve relacionado com a não utilização de preservativo. Nos homossexuais mais velhos, o consumo de drogas recreativas e medicamentos para a disfunção eréctil foi associado a sexo desprotegido e, de forma preocupante, também relacionado com um melhor prazer sexual. A situação socioeconómica foi correlacionada de forma positiva com o sexo desprotegido nos homossexuais (empregados), mas de forma negativa nos homens heterossexuais (pouca escolaridade).
Verificou-se uma relação interessante entre a toma de medicamentos anti-retrovirais e o sexo não protegido nos homossexuais. Aqueles que estavam sob medicação, tinham, em geral, menos probabilidade de terem sexo desprotegido, e os homens que sabiam o valor da sua carga viral – independentemente de ser ou não indetectável – tinham, em mais de metade, a probabilidade de terem sexo desprotegido em comparação com aqueles que não sabiam o valor da carga viral.
Os dois estudos sobre intervenções comportamentais em pessoas infectadas pelo VIH foram muito diferentes. Um destes (Dawson Rosa), conduzido pela UCSF, randomizou 44 clínicos gerais para formar ou não sobre mensagens de redução de risco nos doentes. A formação ensinou aos médicos a melhor forma de inquerir os doentes sobre o seu comportamento sexual, riscos e aconselhamento sobre redução dos mesmos. Os dados foram então recolhidos através de 386 dos respectivos doentes nos seis meses seguintes, de forma a avaliar se a formação tinha sido eficaz.
Os doentes dos médicos que receberam formação tinham, ao fim de seis meses, 57% menos parceiros (apesar de terem mais relações sexuais) e 56% menos parceiros potencialmente serodiscordantes, em comparação com os doentes dos médicos que não tinham recebido formação.
Em contraste com este serviço disponibilizado, uma segunda intervenção, através da Fenway HIV Clinic, em Boston (O’Cleirigh) desenvolveu módulos de formação de formadores entre pares para homossexuais com VIH, com a colaboração de assistentes sociais e psicólogos em grupos de doentes. O ENHANCE Project consistiu em quatro módulos de quatro horas. Todos os 195 doentes receberam o primeiro (“Ter Sexo”) e podiam, depois, optar por outros três outros módulos de uma lista de seis. Estes outros módulos eram “Ter as relações que se pretende”, “Revelar”, “Culturas, comunidades e tu”, “Lidar com o stress”, “Factores relacionados com o sexo arriscado”, e “Drogas recreativas” – por ordem de popularidade.
Trinta por cento dos doentes referiu um qualquer risco sexual à partida, tendo sido seguidos durante 12 meses, com uma taxa de retenção de 78% ao fim deste período de tempo. O grupo era maioritariamente caucasiano (79%), com escolaridade média, com uma idade média de 43 anos e diagnosticados com VIH há 10 anos. Contudo, a avaliação psicológica revelou grande vulnerabilidade; 43% afirmaram ter sofrido de abusos sexuais durante a infância, 27% tinha tido depressão e 10% referia ataques de pânico.
A questão mais surpreendente desta formação foi, em contraste com o que tinha sido observado em outros estudos, o facto de que os doentes com altos níveis de comportamentos de risco à partida responderam especialmente bem, enquanto que os que não apresentavam comportamentos de risco de base, não alteraram o seu comportamento. O número estimado de episódios de sexo arriscado nos 30% de doentes com alto nível de comportamentos de risco sexuais diminuiu de 15, nos seis meses anteriores ao inicio do estudo, para 5 nos seis posteriores ao inicio do estudo, e era de 6,4 aos doze meses, representando uma redução de 57% nos comportamentos de risco.
A redução global do risco em três parâmetros (qualquer comportamento sexual arriscado, número de diferentes comportamentos arriscados e a proporção de sexo anal desprotegido) foi de 33%.
Na introdução da sessão, a activista Philippa Lawson, uma das fundadoras da Comunidade Internacional da Mulheres que vivem com VIH, comentou que a “prevenção positiva” só faz sentido como um conceito separado para uma minoria das pessoas seropositivas para o VIH a nível mundial, que conhecem o seu estatuto serológico. Philippa comentou que o envolvimento das PVVS nos desenhos dos programas de prevenção era raro e referiu que no Living 2008 Summit, uma pré-conferência satélite para as pessoas seropositivas, os delegados só concordaram com uma definição de “prevenção positiva” como um conceito geral para uma vida mais saudável e de prevenção da SIDA, havendo um grupo de delegados que referiu que a focalização da responsabilidade da transmissão da infecção VIH apenas nas pessoas seropositivas colocava apenas nestas a responsabilidade da prevenção da infecção. Concluiu a sua apresentação pedindo aos delegados que pensassem em novas formas de envolvimento das pessoas seropositivas na condução da prevenção da infecção pelo VIH.
References
Shuper PA et al. Correlates of high-risk sexual behaviour among sexually active HIV-positive women and men in clinical care in KwaZulu-Natal, South Africa. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0305. 2008.
Nöstlinger C et al. Eurosupport V: understanding sexual risk behaviour among people living with HIV. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0306. 2008.
Dawson Rose C et al. Providing prevention for HIV-positive persons during clinical care visits: results of the HIV intervention for providers (HIP) study. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0302. 2008.
O’Cleirigh C et al. Successful implementation of a peer-administered secondary HIV prevention intervention for MSM in primary care. XVII World AIDS Conference, Mexico City. Abstract MOAC0303. 2008.