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Resultados significativos, embora limitados, foram observados em intervenções sobre sexo seguro na comunidade afro-americana heterossexual
Uma grande meta-análise de ensaios randomizados controlados (RCTs) sobre intervenções comportamentais especificamente destinadas a reduzir as relações sexuais desprotegidas e a incidência das infecções sexualmente transmitidas (IST) em heterossexuais Afro-americanos demonstrou que estas têm um efeito significativo na redução de relações sexuais desprotegidas e aumentam o do uso do preservativo, o que levou a uma redução (quase) significativa na incidência de ISTs neste grupo.
A eficácia global dos 38 RCTs, com 14 983 participantes, resultou numa redução de 25% no "comportamento sexual de risco", como definido pelos investigadores, que foi significativo (95% intervalo de confiança de 0,67 a 0,84). No entanto, quando os participantes foram acompanhados seis meses após a finalização dos ensaios estes resultados diminuíram.
Os ensaios que tinham como objectivo final a utilização do preservativo obtiveram resultados mais eficazes (37% de aumento) do que aqueles que envolviam relações sexuais desprotegidas (21% de redução).
Os investigadores observaram que poderia existir alguma evidência de uma conveniente tendência social nos resultados relatados; "por outras palavras, os resultados negativos foram menos comuns do que a análise estatística poderia esperar, quer devido aos investigadores terem menos probabilidades de apresentar resultados negativos, que por parte dos participantes, pelo facto de serem menos susceptíveis de relatar comportamentos de risco.
No entanto, o mesmo enviesamento não foi evidente na incidência final de IST no final. O efeito geral na redução da incidência de ISTs, que apenas foi reportado em 10 ensaios onde participaram 10 994 pessoas, foi de 12%, não sendo estatisticamente significativo (95% com um intervalo de confiança de 0.52 – 1.07). No entanto, quando o ensaio identificado como “o de menor qualidade metodológica” foi excluído (tinha 53 participantes e obteve resultados negativos) a redução na incidência de ISTs foi de 18%, o que se tornou estatisticamente significativo (95% com um intervalo de confiança de 0.69 – 0.98).
Além disso, o efeito na incidência de ISTs tornou-se ainda mais significativo quando seguido de um acompanhamento mais longo: em ensaios cujo acompanhamento foi superior a 12 meses, houve uma redução de 23% de ocorrência de ISTs nos participantes.
A meta - análise concluiu que havia uma “resposta de dose” nos ensaios, sendo que os que incluíram mais de uma sessão e mais de 160 horas no total, eram mais eficazes do que a média. E concluiu que os ensaios analisados onde os resultados foram melhores do que a média tinham as seguintes características:
Os ensaios destinados às mulheres, jovens e consumidores de drogas intravenosas foram, geralmente, mais eficazes do que os ensaios dirigidos a adultos negros heterossexuais. O primeiro ensaio foi conduzido em 1988 e, o último, em 2004. O maior contou com a participação de 5.758 participantes, embora o período de acompanhamento após o ensaio tenha sido de 3 meses apenas e o menor contou com 38 participantes.
Dezasseis ensaios tinham como principal objectivo o uso do preservativo, vinte eram sobre relações sexuais desprotegidas e dois sobre re-infecções por ISTs. Poucos foram os ensaios que dividiram o uso do preservativo ou de relações sexuais desprotegidas entre homens e mulheres ou que distinguiam os parceiros ocasionais dos parceiros regulares. Dado que a utilização do preservativo é habitualmente mais elevada nas relações ocasionais do que nas estáveis, os autores comentaram que, em ensaios futuros, deveria haver uma distinção entre estes dois comportamentos.
Embora alguns ensaios tenham tido como alvo exclusivamente os homens, os autores observam que os homens heterossexuais continuam a ser um grupo pouco estudado, não existindo nenhum destinado a reclusos. É de salientar que os ensaios especificamente dirigidos a pessoas com VIH (três ensaios) foram excluídos da análise. Foram apenas incluídos os ensaios onde 80% a 100% dos participantes eram Afro-Americanos.
Nos 36 ensaios que incidiram sobre redução de riscos no comportamento sexual, apenas dois relataram um efeito negativo (estatisticamente não significativo). Dos 34 cujos resultados obtidos foram positivos, nove destacavam-se pela sua relevância estatística. Um dos objectivos da meta-análise consiste em aumentar os números analisados de modo a que estes, embora não sendo significativos, possam contribuir para um resultado com significado globalmente significativo.
Tendo em conta que apenas os ensaios clínicos conduzidos nos E.U.A. foram incluídos na análise e, que a maior parte deles apenas incluía a participação de afro-americanos, algumas conclusões não poderão ser generalizadas a outros países e populações. Por exemplo, alguns ensaios clínicos dirigidos a outros grupos, constataram que a distribuição nos serviços de saúde em vez de se efectuar na comunidade, funciona melhor, e por profissionais em vez de pares. É por isso, crucial, considerar uma população-alvo na intervenção aquando da concepção do ensaio. No entanto, a eficácia total relatada está, na generalidade, em consonância com as meta-análises anteriores sobre intervenções comportamentais nos homens homossexuais, jovens, heterossexuais caucasianos e consumidores de drogas intravenosas.
Os autores comentam que, nas futuras intervenções em heterossexuais afro-americanos, deverá constar as características acima descritas. Concluem que “futuras intervenções…devem ter em conta as necessidades da comunidade”
Reference
Darbes L et al. The efficacy of behavioral interventions in reducing HIV risk behaviors and incident sexually transmitted diseases in heterosexual African Americans. AIDS 22(10):1177-1194. 2008.
A eficácia global dos 38 RCTs, com 14 983 participantes, resultou numa redução de 25% no "comportamento sexual de risco", como definido pelos investigadores, que foi significativo (95% intervalo de confiança de 0,67 a 0,84). No entanto, quando os participantes foram acompanhados seis meses após a finalização dos ensaios estes resultados diminuíram.
Os ensaios que tinham como objectivo final a utilização do preservativo obtiveram resultados mais eficazes (37% de aumento) do que aqueles que envolviam relações sexuais desprotegidas (21% de redução).
Os investigadores observaram que poderia existir alguma evidência de uma conveniente tendência social nos resultados relatados; "por outras palavras, os resultados negativos foram menos comuns do que a análise estatística poderia esperar, quer devido aos investigadores terem menos probabilidades de apresentar resultados negativos, que por parte dos participantes, pelo facto de serem menos susceptíveis de relatar comportamentos de risco.
No entanto, o mesmo enviesamento não foi evidente na incidência final de IST no final. O efeito geral na redução da incidência de ISTs, que apenas foi reportado em 10 ensaios onde participaram 10 994 pessoas, foi de 12%, não sendo estatisticamente significativo (95% com um intervalo de confiança de 0.52 – 1.07). No entanto, quando o ensaio identificado como “o de menor qualidade metodológica” foi excluído (tinha 53 participantes e obteve resultados negativos) a redução na incidência de ISTs foi de 18%, o que se tornou estatisticamente significativo (95% com um intervalo de confiança de 0.69 – 0.98).
Além disso, o efeito na incidência de ISTs tornou-se ainda mais significativo quando seguido de um acompanhamento mais longo: em ensaios cujo acompanhamento foi superior a 12 meses, houve uma redução de 23% de ocorrência de ISTs nos participantes.
A meta - análise concluiu que havia uma “resposta de dose” nos ensaios, sendo que os que incluíram mais de uma sessão e mais de 160 horas no total, eram mais eficazes do que a média. E concluiu que os ensaios analisados onde os resultados foram melhores do que a média tinham as seguintes características:
- Culturalmente adaptados aos Afro-americanos
- Destinados especificamente a Afro-americanos
- Produzidos e aplicados pelos pares e contendo elementos deste tipo de educação.
- Discussão sobre normas sociais inseridas no desenho do questionário ensaio
- Aplicados na comunidade em vez de centros de saúde
- Oportunidade de aprender e de praticar o apreendido, como por exemplo, a utilização do preservativo e a negociação do sexo seguro
Os ensaios destinados às mulheres, jovens e consumidores de drogas intravenosas foram, geralmente, mais eficazes do que os ensaios dirigidos a adultos negros heterossexuais. O primeiro ensaio foi conduzido em 1988 e, o último, em 2004. O maior contou com a participação de 5.758 participantes, embora o período de acompanhamento após o ensaio tenha sido de 3 meses apenas e o menor contou com 38 participantes.
Dezasseis ensaios tinham como principal objectivo o uso do preservativo, vinte eram sobre relações sexuais desprotegidas e dois sobre re-infecções por ISTs. Poucos foram os ensaios que dividiram o uso do preservativo ou de relações sexuais desprotegidas entre homens e mulheres ou que distinguiam os parceiros ocasionais dos parceiros regulares. Dado que a utilização do preservativo é habitualmente mais elevada nas relações ocasionais do que nas estáveis, os autores comentaram que, em ensaios futuros, deveria haver uma distinção entre estes dois comportamentos.
Embora alguns ensaios tenham tido como alvo exclusivamente os homens, os autores observam que os homens heterossexuais continuam a ser um grupo pouco estudado, não existindo nenhum destinado a reclusos. É de salientar que os ensaios especificamente dirigidos a pessoas com VIH (três ensaios) foram excluídos da análise. Foram apenas incluídos os ensaios onde 80% a 100% dos participantes eram Afro-Americanos.
Nos 36 ensaios que incidiram sobre redução de riscos no comportamento sexual, apenas dois relataram um efeito negativo (estatisticamente não significativo). Dos 34 cujos resultados obtidos foram positivos, nove destacavam-se pela sua relevância estatística. Um dos objectivos da meta-análise consiste em aumentar os números analisados de modo a que estes, embora não sendo significativos, possam contribuir para um resultado com significado globalmente significativo.
Tendo em conta que apenas os ensaios clínicos conduzidos nos E.U.A. foram incluídos na análise e, que a maior parte deles apenas incluía a participação de afro-americanos, algumas conclusões não poderão ser generalizadas a outros países e populações. Por exemplo, alguns ensaios clínicos dirigidos a outros grupos, constataram que a distribuição nos serviços de saúde em vez de se efectuar na comunidade, funciona melhor, e por profissionais em vez de pares. É por isso, crucial, considerar uma população-alvo na intervenção aquando da concepção do ensaio. No entanto, a eficácia total relatada está, na generalidade, em consonância com as meta-análises anteriores sobre intervenções comportamentais nos homens homossexuais, jovens, heterossexuais caucasianos e consumidores de drogas intravenosas.
Os autores comentam que, nas futuras intervenções em heterossexuais afro-americanos, deverá constar as características acima descritas. Concluem que “futuras intervenções…devem ter em conta as necessidades da comunidade”
Reference
Darbes L et al. The efficacy of behavioral interventions in reducing HIV risk behaviors and incident sexually transmitted diseases in heterosexual African Americans. AIDS 22(10):1177-1194. 2008.