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A maior parte das subidas transitórias da carga viral ou blips são de curta duração e não têm significado
Um estudo publicado na edição do dia 1 de Maio da revista Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, da autoria de investigadores holandeses, concluiu que aproximadamente um quarto dos doentes sob terapêutica anti-retroviral tem subidas ocasionais da carga viral ou blips. Se a carga viral descer rapidamente para valores indetectáveis e se estes blips se traduzirem apenas em pequenas subidas da carga viral, parece não estarem associados a um aumento do risco de progressão da infecção pelo VIH, nem a uma descida da contagem de células CD4 e não implicam mudanças da combinação terapêutica. Contudo, aumentos maiores ou mais persistentes dos valores de carga viral estão com frequência associados a desenvolvimento de resistências, evolução clínica e consequente necessidade de alteração do tratamento anti-retroviral.
Os investigadores sugerem que a decisão de manter a combinação anti-retroviral é perfeitamente aceitável quando se detectam estes blips.
O objectivo do tratamento anti-retroviral é a redução da quantidade de partículas de VIH em circulação no sangue para níveis indetectáveis (inferior a 50 cópias/ml). Aumentos mantidos da carga viral acima destes valores podem implicar o desenvolvimento de resistências aos medicamentos, descida da contagem de células CD4 e consequente aumento do risco de progressão da infecção pelo VIH.
Mas, muitas pessoas cuja carga viral atingiu níveis indetectáveis apresentam ocasionalmente valores baixos detectáveis no sangue, que rapidamente se tornam de novo indetectáveis, os chamados blips.
Os investigadores do cohorte holandês ATHENA, constituído por pessoas seropositivas sob terapêutica anti-retroviral, pretendiam perceber as consequências do aparecimento de blips em comparação com aumentos maiores e mais prolongados da carga viral.
Nesse sentido, analisaram um conjunto de 4447 doentes que iniciaram o tratamento anti-retroviral pela primeira vez com uma combinação anti-retroviral potente. Todos os doentes atingiram valores indetectáveis da carga viral, após o início do tratamento, o que foi confirmado em duas análises consecutivas. O estudo pretendia verificar quantos apresentavam aumentos da carga viral, a que níveis e durante quanto tempo e se este facto envolvia alguma consequência de progressão da infecção, alteração da combinação terapêutica ou emergência de vírus resistentes.
A maioria dos participantes era do género masculino (77%), originários da Holanda ou de outros países ocidentais (65%) e homossexuais (53%). A média da contagem de células CD4 no momento do primeiro valor indetectável mantido de carga viral foi de 390 células/mm3 e os doentes tinham uma idade média de 39 anos.
Setenta e um por cento dos doentes mantiveram carga viral indetectável, mas 29% (1281) apresentaram pelo menos um blip. Na maioria, o valor da carga viral era baixo, mas 369 doentes (5%) tinham 1000 cópias/ml ou mais.
Não se verificou diferença na média da contagem das células CD4 entre o teste de carga viral com valores indetectáveis e os episódios de pequenas subidas ou blips (460 células/mm3 versus 480 células/mm3). No entanto, a contagem de células CD4 foi significativamente mais baixa nos doentes com aumentos de carga viral superiores a 1000 cópias/ml (360 células/mm3, p<0.001). Os investigadores calcularam que a alteração da contagem de células CD4 durante maiores aumentos de carga viral poderia resultar, em média, na descida de 87 células/mm3 por ano.
Na maior parte dos casos (82%) a subida de carga viral para níveis detectáveis foi verificada apenas numa só análise e regressou a níveis indetectáveis de imediato ou num subsequente teste (12%). Em 6% dos participantes o aumento da carga viral foi mais duradouro.
A maioria dos blips (80%) não implicou qualquer alteração da combinação terapêutica, aparecimento de doença ou resistências aos medicamentos. Contudo, uma análise mais apurada permitiu verificar que, na maioria dos doentes que apresentavam subidas de carga viral superiores a 1000 cópias/ml (59%), ocorreu alguma das situações referidas anteriormente.
O tratamento foi alterado em 14% dos doentes com uma subida pequena de carga viral e em 52% dos que apresentaram subidas superiores a 1000 cópias/ml. Similarmente, só 2% dos participantes com pequenos blips manifestaram algum sintoma de progressão da infecção pelo VIH em comparação com 30% dos que tiveram maiores aumentos da carga viral. Só se verificou o desenvolvimento de resistências em 1% dos que tiveram pequenas subidas da carga viral, o que não aconteceu nos participantes com subidas maiores (23%).
De acordo com os investigadores, os blips não acontecem por acaso e são “parcialmente explicados por factores relacionados com o hospedeiro” e ainda porque “os doentes têm diferentes tendências para apresentar ou não blips”.
Referem que a probabilidade de ocorrência de blips diminui ao longo dos anos e sugerem que tal se deve ao facto “de o tratamento se ter tornado mais potente e de mais fácil adesão... resultando numa supressão mais completa e mantida da carga viral”. Contudo, não se verificou uma alteração da proporção da ocorrência deste facto ao longo dos anos, naqueles que apresentaram maiores aumentos da carga viral. No artigo, os autores referem que “isto sugere que o mecanismo envolvido nos pequenos e nos grandes aumentos da carga viral não é o mesmo, e que estes últimos são de forma mais sugestiva o resultado de falência terapêutica ou adesão incompleta”.
Uma maior proporção de blips ocorre no inverno e não no verão. Os autores sugerem que a razão para isto pode ser o facto de que as constipações e as infecções por vírus influenza serem mais comuns no inverno.
Concluem que “episódios curtos de virémia baixa são relativamente frequentes e estão relacionados com factores do hospedeiro e sazonais, enquanto que as maiores subidas de carga viral parecem estar frequentemente associadas ao desenvolvimento de resistências que implicam alterações da terapêutica”. Acrescentam ainda que “não alterar a combinação terapêutica aquando da ocorrência de um blip é uma estratégia clínica aceitável”.
Referência
Van Sighem A et al. Immunologic, virologic, and clinical consequences of episodes of transient viremia during suppressive combination antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 48:104–108,2008.
Os investigadores sugerem que a decisão de manter a combinação anti-retroviral é perfeitamente aceitável quando se detectam estes blips.
O objectivo do tratamento anti-retroviral é a redução da quantidade de partículas de VIH em circulação no sangue para níveis indetectáveis (inferior a 50 cópias/ml). Aumentos mantidos da carga viral acima destes valores podem implicar o desenvolvimento de resistências aos medicamentos, descida da contagem de células CD4 e consequente aumento do risco de progressão da infecção pelo VIH.
Mas, muitas pessoas cuja carga viral atingiu níveis indetectáveis apresentam ocasionalmente valores baixos detectáveis no sangue, que rapidamente se tornam de novo indetectáveis, os chamados blips.
Os investigadores do cohorte holandês ATHENA, constituído por pessoas seropositivas sob terapêutica anti-retroviral, pretendiam perceber as consequências do aparecimento de blips em comparação com aumentos maiores e mais prolongados da carga viral.
Nesse sentido, analisaram um conjunto de 4447 doentes que iniciaram o tratamento anti-retroviral pela primeira vez com uma combinação anti-retroviral potente. Todos os doentes atingiram valores indetectáveis da carga viral, após o início do tratamento, o que foi confirmado em duas análises consecutivas. O estudo pretendia verificar quantos apresentavam aumentos da carga viral, a que níveis e durante quanto tempo e se este facto envolvia alguma consequência de progressão da infecção, alteração da combinação terapêutica ou emergência de vírus resistentes.
A maioria dos participantes era do género masculino (77%), originários da Holanda ou de outros países ocidentais (65%) e homossexuais (53%). A média da contagem de células CD4 no momento do primeiro valor indetectável mantido de carga viral foi de 390 células/mm3 e os doentes tinham uma idade média de 39 anos.
Setenta e um por cento dos doentes mantiveram carga viral indetectável, mas 29% (1281) apresentaram pelo menos um blip. Na maioria, o valor da carga viral era baixo, mas 369 doentes (5%) tinham 1000 cópias/ml ou mais.
Não se verificou diferença na média da contagem das células CD4 entre o teste de carga viral com valores indetectáveis e os episódios de pequenas subidas ou blips (460 células/mm3 versus 480 células/mm3). No entanto, a contagem de células CD4 foi significativamente mais baixa nos doentes com aumentos de carga viral superiores a 1000 cópias/ml (360 células/mm3, p<0.001). Os investigadores calcularam que a alteração da contagem de células CD4 durante maiores aumentos de carga viral poderia resultar, em média, na descida de 87 células/mm3 por ano.
Na maior parte dos casos (82%) a subida de carga viral para níveis detectáveis foi verificada apenas numa só análise e regressou a níveis indetectáveis de imediato ou num subsequente teste (12%). Em 6% dos participantes o aumento da carga viral foi mais duradouro.
A maioria dos blips (80%) não implicou qualquer alteração da combinação terapêutica, aparecimento de doença ou resistências aos medicamentos. Contudo, uma análise mais apurada permitiu verificar que, na maioria dos doentes que apresentavam subidas de carga viral superiores a 1000 cópias/ml (59%), ocorreu alguma das situações referidas anteriormente.
O tratamento foi alterado em 14% dos doentes com uma subida pequena de carga viral e em 52% dos que apresentaram subidas superiores a 1000 cópias/ml. Similarmente, só 2% dos participantes com pequenos blips manifestaram algum sintoma de progressão da infecção pelo VIH em comparação com 30% dos que tiveram maiores aumentos da carga viral. Só se verificou o desenvolvimento de resistências em 1% dos que tiveram pequenas subidas da carga viral, o que não aconteceu nos participantes com subidas maiores (23%).
De acordo com os investigadores, os blips não acontecem por acaso e são “parcialmente explicados por factores relacionados com o hospedeiro” e ainda porque “os doentes têm diferentes tendências para apresentar ou não blips”.
Referem que a probabilidade de ocorrência de blips diminui ao longo dos anos e sugerem que tal se deve ao facto “de o tratamento se ter tornado mais potente e de mais fácil adesão... resultando numa supressão mais completa e mantida da carga viral”. Contudo, não se verificou uma alteração da proporção da ocorrência deste facto ao longo dos anos, naqueles que apresentaram maiores aumentos da carga viral. No artigo, os autores referem que “isto sugere que o mecanismo envolvido nos pequenos e nos grandes aumentos da carga viral não é o mesmo, e que estes últimos são de forma mais sugestiva o resultado de falência terapêutica ou adesão incompleta”.
Uma maior proporção de blips ocorre no inverno e não no verão. Os autores sugerem que a razão para isto pode ser o facto de que as constipações e as infecções por vírus influenza serem mais comuns no inverno.
Concluem que “episódios curtos de virémia baixa são relativamente frequentes e estão relacionados com factores do hospedeiro e sazonais, enquanto que as maiores subidas de carga viral parecem estar frequentemente associadas ao desenvolvimento de resistências que implicam alterações da terapêutica”. Acrescentam ainda que “não alterar a combinação terapêutica aquando da ocorrência de um blip é uma estratégia clínica aceitável”.
Referência
Van Sighem A et al. Immunologic, virologic, and clinical consequences of episodes of transient viremia during suppressive combination antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 48:104–108,2008.